Correo*

Nombre*

Apellidos*

Cédula o Pasaporte*

Número de contacto*

Nivel académico*
MaestríaPost-GradoGrado UniversitarioEstudios TécnicosEstudiantesOtro

Profesión*

Edad*

Sexo*
FemeninoMasculino

Provincia donde reside*
AzuaBahorucoBarahonaDajabónDistrito NacionalDuarteElías PiñaEl SeiboEspaillatHato MayorHermanas MirabalIndependenciaLa AltagraciaLa RomanaLa VegaMaría Trinidad SánchezMonseñor NouelMonte CristiMonte PlataPedernalesPeraviaPuerto PlataSamanáSan CristóbalSan José de OcoaSan Juan de la MaguanaSan Pedro de MacorísSánchez RamírezSantiagoSantiago RodríguezSanto DomingoValverde

Dirección donde reside

Es usted*
Consultor independienteDocenteEmpleado

Entidad donde labora*

Sector al que pertenece*
Sector de Zonas FrancasSector Manufactura LocalSector ServiciosSector públicoSector privadoSector academiaOtros

Cargo que ocupa*

Tipo de puesto que ejerce*
DirecciónGerenteSub-GerenteCoordinadorEncargadoAnalistaTécnicoOtro

Teléfono de la entidad donde labora*

Provincia donde se localiza la entidad*
AzuaBahorucoBarahonaDajabónDistrito NacionalDuarteElías PiñaEl SeiboEspaillatHato MayorHermanas MirabalIndependenciaLa AltagraciaLa RomanaLa VegaMaría Trinidad SánchezMonseñor NouelMonte CristiMonte PlataPedernalesPeraviaPuerto PlataSamanáSan CristóbalSan José de OcoaSan JuanSan Pedro de MacorísSánchez RamírezSantiagoSantiago RodríguezSanto DomingoValverde

Dirección de la entidad*

Persona de contacto en la entidad que labora*

Ata de nacimiento original certificada y legalizada.*

Fotocopia a color de la Cédula de Identidad y Electoral de ambos lados en tamaño 8½ x 11. Dos fotos de frente, en fondo blanco, tamaño 2 x 2 pulgadas*

Fotocopia del título universitario de grado y de maestría legalizado por el MESCyT*

Record de notas original de los estudios de grado o de maestría realizados, legalizados por el MESCyT*

Certificación de título de grado o de maestría legalizado por el MESCYT*

Certificación médica expedida por la UASD.

He leído y acepto los términos y condiciones de aplicación *
Veracidad de la información suministrada: Los proponentes están obligados a responder por la veracidad de la información depositada durante el proceso de selección de candidaturas. El Comité Evaluador presume que toda la información que el aplicante incluya para la convocatoria es veraz y se corresponde con la realidad. No obstante, podrá verificar toda la información suministrada por el proponente.Difusión y protección de datos personales: El MICM podrá compartir información de los participantes, de conformidad a las disposiciones de la Ley 200-04 General Libre Acceso a la Información Pública, sin divulgar información personal de los participantes de los programas de capacitación de manera que pueda dañar o afectar la intimidad de las personas o poner en riesgo su vida o su seguridad.Uso de imagen: Al remitir su aplicación, el interesado concede total autorización para la utilización, reproducción, transmisión o retransmisión de su imagen en cualquier medio, incluyendo, sin carácter exhaustivo: proyecciones, video, gráficas, materiales impresos, presentaciones, correos electrónicos, páginas web, redes sociales, o cualquier otro medio de publicación o promoción, físico o digital, con alcance interno o externo.Compromiso de completar el programa y asistir a los encuentros virtuales: La participación en los programas de capacitación es gratuita para los candidatos seleccionados. No obstante, al remitir su aplicación mediante el formulario, el participante se compromete a cumplir las condiciones de asistencia y participación requeridas para completar el programa, conforme a la Guía Académica del programa y a la presente Guía de Aplicación. En este sentido, el interesado reconoce que en caso de no completar el programa y/o no cumplir con el mínimo de horas de asistencia y participación requeridas, no podrá ser beneficiado para las capacitaciones o programas de este tipo que el MICM pudiera organizar a futuro, por al menos dos (2) años.